僵硬性扁平足
作者：潮汕骨傷科醫(yī)院 2011-07-31
|
柔軟性扁平足極少需要手術(shù)治療，但僵硬性扁平足常常癥狀嚴(yán)重，需要手術(shù)治療。先天性垂直距骨可能是僵硬性扁平足最嚴(yán)重的情況，跗骨融合畸形，是另一種僵硬性扁平足的常見原因。
將跗骨融合畸形作為先天性僵硬性扁平足的病因并不完全準(zhǔn)確。在一些跗骨融合，尤其是跟舟融合的患者中，幾乎沒有存在提示扁平足的畸形。可能存在輕度足跟外翻和縱弓的輕微丟失，但患者通常沒有與此相關(guān)的主訴。此外，并非所有畸形均為固定性，尤其在跟舟融合畸形，距下關(guān)節(jié)可能保留有足夠的活動度，使醫(yī)生在閱讀X線片之前出現(xiàn)誤診。但是，大多數(shù)跗骨融合患者確實(shí)有不同程度的后足強(qiáng)直外翻和一定程度的正?？v弓丟失。
跗骨融合畸形、僵硬性扁平足和腓骨肌痙攣常常作為腓骨肌痙攣性扁平足的基本病變而一起討論。但是，重要的是要澄清腓骨肌痙攣實(shí)際上是腓骨肌肌肉-肌腱單位的獲得性或適應(yīng)性短縮。檢查者施加內(nèi)翻應(yīng)力可造成無法控制的3～4次腓骨肌陣攣，這是短縮的肌肉-肌腱單位的牽張反射所致。腓骨肌的緊張可見于許多臨床病變，而非僅見于跗骨融合畸形。常見的有：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨軟骨骨折、距下關(guān)節(jié)感染（結(jié)核性、真菌性或化膿性）或距下關(guān)節(jié)鄰近的距骨或跟骨腫瘤（骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、Trever病和纖維肉瘤）。距下關(guān)節(jié)的松馳位是外翻位，在此位置作用于距跟骨間韌帶的張力最小（Lapidus）。可能因尚不了解的機(jī)制，腓骨肌受刺激后反射性收縮，外翻后足，以便減輕距下關(guān)節(jié)的壓力。隨著時間的推移，位置逐漸固定。事實(shí)上，“腓骨肌痙攣”的確切原因并不清楚，其原因可能是多方面的。
必須強(qiáng)調(diào)的是，腓骨肌緊張通常是跗骨融合畸形的結(jié)果而非其原因。在Slomann 1920年5月在斯堪的那維亞矯形外科學(xué)會報(bào)告其論文之前，標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是在全麻下切除部分的腓骨肌腱后，進(jìn)行強(qiáng)力手法推拿后足，然后長期石膏固定。由于Slomann的貢獻(xiàn)，還有Badgley 1927年發(fā)表的臨床經(jīng)驗(yàn)，人們才逐漸認(rèn)識到跟舟融合畸形與腓骨肌痙攣性扁平足的關(guān)聯(lián)。早在1880年，維也納的解剖學(xué)家Hell就提出跗骨融合與扁平足相關(guān)，但還是Slomann借助于X線片，利用足的側(cè)斜位片顯示出跟、舟骨間的骨橋，解釋了許多患者出現(xiàn)疼痛性僵硬性扁平足并腓骨肌痙攣的原因。
如果說“腓骨肌痙攣”的病因尚不明確，那么跗骨融合的病因則幾乎無可置疑，此系在胎兒發(fā)育至27～72mm長時，原始間充質(zhì)未能分裂成節(jié)進(jìn)而不能產(chǎn)生距周關(guān)節(jié)復(fù)合體所致。1955年，Harris通過解剖胎兒后足明確證實(shí)了這一點(diǎn)。但也有零星報(bào)道證實(shí)副小骨可與相鄰的跟、舟骨或距、跟骨邊緣融合在一起，形成了跟舟和距跟融合畸形；盡管這是唯一的例外情況，但也證明上述假說并非適用于所有畸形。
Wray和Herndon，尤其Leonard，極力主張間充質(zhì)不能分化產(chǎn)生正常距周關(guān)節(jié)復(fù)合體具有遺傳性。Wray和Herndon報(bào)告了連續(xù)3代男性（父親、兒子、孫子）均出現(xiàn)跟舟骨橋。他們因而得出結(jié)論：跟舟骨橋是由特定的基因突變造成的，表現(xiàn)為常染色體顯性基因的外顯率降低。Leonard關(guān)于基因外顯率的結(jié)論略有不同，他對31例跗骨融合畸形患者（跟舟融合畸形27例，距跟融合畸形4例），加上他們的98位直系親屬，換言之就是父母親、同胞兄弟（姐妹）或子女，進(jìn)行了X線檢查，在這98位直系親屬中，38位（39%）存在跗骨融合畸形，24位（25%）存在跟舟融合畸形，14位（14%）存在距跟或其它類型的跗骨融合畸形，這項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了幾個有趣的現(xiàn)象。98位直系親屬中，跗骨融合畸形的患者沒有一例表現(xiàn)為腓骨肌痙攣性扁平足，沒有一位主訴足部癥狀，甚至沒有一例因足部原因而就診。這提示跗骨融合畸形的真實(shí)發(fā)病率要高于通常所述的1%。另外，由于14%的直系親屬患有距跟融合或除跟舟融合以外的其它畸形，Leonard據(jù)此認(rèn)為跗骨融合畸形具有遺傳性，可能是一種幾乎全部外顯的常染色體顯性遺傳的單因素病變。特定類型的跗骨融合畸形可能代表特定的基因突變，而這種突變正是原始間充質(zhì)不能分節(jié)的原因。
除跟舟和距跟融合畸形之外，跗骨融合畸形引發(fā)癥狀非常罕見，讀者只能借助書目找到零星的病例報(bào)告。距舟融合畸形相對于跟骰、舟骰、舟楔或跗骨廣泛融合畸形可能常見得多，但總體上仍屬罕見疾病。除了跗中內(nèi)側(cè)的巨大骨性突起影響穿鞋外，患者沒有特別的癥狀。然而，距舟和跟骰融合畸形出現(xiàn)腓骨肌緊張及相關(guān)疼痛均曾見諸報(bào)告。
|
